Form cover
صفحة 1 من 2

استمارة التقييم المبدئي وتحديد مدى ملاءمة الحجز بالعيادة

هذه استمارة تقييم مبدئي قبل حجز موعد بعيادة د. حاتم العيشي. الهدف منها مساعدتك في التأكد ان شكواك الطبية تقع ضمن مجال تخصص العيادة، وكذلك تنظيم الزيارة بشكل افضل من خلال تحديد مدى الاحتياج لعمل فحوصات قبل الحضور. بعض الفحوصات متاحة داخل العيادة، لكن في احيان كثيرة يكون تجهيزها مسبقا افضل ويوفر الوقت. في حال كانت الحالة خارج نطاق التخصص، سيتم توجيهك للتخصص الانسب .

اسم المريض بالكامل

السن

الجنس

هل حضرتك المريض نفسه ام تقوم بملء الاستمارة نيابة عنه؟ وفي حالة عدم كونك المريض، يرجى توضيح صلة القرابة

رقم الواتس اب الخاص بك الذي تواصلت منه مع مكتب الحجز حتى نتواصل معكم عليه

الشكوى الاساسية التي تعاني منها

ضع علامة في المربع أمام أيٍّ من الأمراض التالية إذا سبق أن شخّصها لكم طبيب روماتيزم

هل توجد اي تحاليل دم او تقارير اشعة متاحة وحديثة (يفضل خلال اخر 3 الى 6 شهور) تود ان ترفقها؟

اذا كات الاجابة نعم يرجى ارفاق الملفات

هل تتناول حاليا اي ادوية لعلاج حالة روماتيزمية او مناعية؟

هل تتناول حاليًا أدوية موصوفة لك من أكثر من تخصص طبي؟

A
B

ما العدد التقريبي للأدوية الموصوفة طبيًا التي تتناولها بانتظام؟

A
B
C
D
https://storage.tally.so/e5624ae0-59c6-4f93-bf6a-c2ab715ef64e/Booking-at-Dr-Hatem-Clinic.png

هل يمكنك الحضور في الموعد المحدد للعيادة والالتزام بنظام العيادة؟
ملاحظة هامة: الحضور في العيادة قبل الموعد بخمسة عشر دقيقة وهو الشرط الاساسي لدخولك للدكتور في الموعد المحدد بدون أي تأخير. التأخير قد يؤدي الى انتظار او تأجيل الموعد. يتم تطبيق نظام العيادة بدون استثناءات حفاظا على جودة الخدمة لجميع المرضى.

هل حضرتك موافق على تقييم وعلاج مبني على خطة طبية واضحة، ولا يعتمد على ووسائل طب بديل مثل اعشاب مثلا، وموافق على انه قد يتطلب متابعة منتظمة؟

يرجى ذكر الجهة التي تم تحويلك منها او كيفية معرفتكم بعيادة د. حاتم العيشي اذا سمحت

هل لديك اي ملاحظات اضافية تود ذكرها عن حالتك؟

قد يتواصل معك احد الاطباء المساعدين على رقم التليفون المسجل هنا للمزيد من الاستفسارات قبل حجز الموعد
نتمنى لكم دوام الصحة والعافية

🔴للتاكيد:
🔸يجب حضور المريض بنفسه للكشف ولا يسمح بالكشف بدون المريض إذا كنتم قادمين من خارج جمهورية مصر العربية، فيرجى إبلاغ مكتب الحجز بتاريخ مغادرتكم من مصر، حتى نتأكد من وجود وقت كافٍ لاستكمال التقييم الطبي والفحوص ووضع الخطة العلاجية قبل موعد السفر.